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隊伍資料

隊伍名稱：

隊員：

隊伍參與項目：

參與線上活動(包括海外參加者，可自定海外路線) 參與18/11「限定Stand Point」活動(7公里) 參與18/11「限定Stand Point」活動(14公里)

隊員個人資料

第1位隊員

稱謂：

先生 小姐 女士

姓名：

電郵：

手提：

如參加「限定Stand Point」活動(7公里或14公里) ，必須填寫以下項目：

出生月份： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

年份： 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

本人已閱讀健康申報聲明之內容並確認身體合適參與是次活動

緊急聯絡人：姓名

手提：

第2位隊員

稱謂：

先生 小姐 女士

姓名：

電郵：

手提：

如參加「限定Stand Point」活動(7公里或14公里) ，必須填寫以下項目：

出生月份： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

年份： 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

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緊急聯絡人：姓名

手提：

第3位隊員

稱謂：

先生 小姐 女士

姓名：

電郵：

手提：

如參加「限定Stand Point」活動(7公里或14公里) ，必須填寫以下項目：

出生月份： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

年份： 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

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緊急聯絡人：姓名

手提：

第4位隊員

稱謂：

先生 小姐 女士

姓名：

電郵：

手提：

如參加「限定Stand Point」活動(7公里或14公里) ，必須填寫以下項目：

出生月份： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

年份： 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

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緊急聯絡人：姓名

手提：

第5位隊員

稱謂：

先生 小姐 女士

姓名：

電郵：

手提：

如參加「限定Stand Point」活動(7公里或14公里) ，必須填寫以下項目：

出生月份： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

年份： 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

本人已閱讀健康申報聲明之內容並確認身體合適參與是次活動

緊急聯絡人：姓名

手提：

第6位隊員

稱謂：

先生 小姐 女士

姓名：

電郵：

手提：

如參加「限定Stand Point」活動(7公里或14公里) ，必須填寫以下項目：

出生月份： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

年份： 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

本人已閱讀健康申報聲明之內容並確認身體合適參與是次活動

緊急聯絡人：姓名

手提：

活動紀念品

1. “Here We Stand “紀念毛巾

• 成功報名後，大會將把全隊毛巾一次過郵寄至以下本港地址。

本港郵寄地址：

2. ”Here We Stand” 襟章、“逆旅先鋒”襟章及參加者禮品包

• 活動結束後，大會將按隊伍完成之Stand Point數目及額外籌款金額送贈兩款不同襟章，此外，每位隊員均可獲贈參加者禮品包。
• 為節省行政成本，我們鼓勵隊伍盡量自行到突破書廊領取紀念品或請「突破」同工代領。若情況不許可，大會亦可安排把全隊禮品郵寄到一個指定的本地或海外地址，選擇此特別安排會增加基本捐款，本地隊伍每隊HKD$100；海外隊伍每隊HKD$200。

領取紀念品：

全隊自行到佐敦突破書廊領取 全隊本地郵寄(增加基本捐款，每隊HKD$100) 全隊海外郵寄(增加基本捐款，每隊HKD$200) 請轉交突破同工 全隊不需要紀念品

(地圖)

本地郵寄地址：

海外郵寄地址：

同工姓名：

捐款

大會將按以上捐款總額，發放1張或按參加者人數發放多張收據。請在以下登記每位收據人資料及捐款金額，以便大會跟進安排。如不需要收據，請在「收據金額」空格輸入"0"。
*注意：輸入之「收據總額」必須與「捐款總額」相同。

第1收據人

姓名

電郵

收據金額

第2收據人

姓名

電郵

收據金額

第3收據人

姓名

電郵

收據金額

第4收據人

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收據金額

第5收據人

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第6收據人

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