隊伍報名表格

* 必須填寫

隊伍資料

隊伍名稱：

隊員：

隊伍參與項目：

7KM 14KM

14公里隊伍預計完成時間：

5小時以內 5 - 6.5小時 6.5 - 8小時 盡力完成

隊員個人資料

第1位隊員

稱謂：

先生 小姐 女士

姓名：

電郵：

手提：

出生月份： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

年份： 2006 2005 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

隊員已閱讀健康申報聲明之內容並確認身體合適參與是次活動

緊急聯絡人：姓名

手提：

第2位隊員

稱謂：

先生 小姐 女士

姓名：

電郵：

手提：

出生月份： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

年份： 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

隊員已閱讀健康申報聲明之內容並確認身體合適參與是次活動

緊急聯絡人：姓名

手提：

第3位隊員

稱謂：

先生 小姐 女士

姓名：

電郵：

手提：

出生月份： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

年份： 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

隊員已閱讀健康申報聲明之內容並確認身體合適參與是次活動

緊急聯絡人：姓名

手提：

第4位隊員

稱謂：

先生 小姐 女士

姓名：

電郵：

手提：

出生月份： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

年份： 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

隊員已閱讀健康申報聲明之內容並確認身體合適參與是次活動

緊急聯絡人：姓名

手提：

第5位隊員

稱謂：

先生 小姐 女士

姓名：

電郵：

手提：

出生月份： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

年份： 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

隊員已閱讀健康申報聲明之內容並確認身體合適參與是次活動

緊急聯絡人：姓名

手提：

第6位隊員

稱謂：

先生 小姐 女士

姓名：

電郵：

手提：

出生月份： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

年份： 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

隊員已閱讀健康申報聲明之內容並確認身體合適參與是次活動

緊急聯絡人：姓名

手提：

活動紀念品

“Unlock Together”襟章及參加者禮品包

• 活動結束後，每位隊員均可獲贈參加者「Unlock Together」襟章。
• 完成項目的隊員會於活動當天領取參加者禮品包及「Unlock Together」襟章，若因事臨時不能參與的隊員，可選擇自行到突破書廊領取或由「突破」同工代領。

若未能完全全程，選擇領取紀念品方法：

佐敦突破書廊領取 由「突破」同工代領 不需要紀念品

(地圖)

同工姓名：

籌款紀念品

「逆旅先鋒」襟章

• 全隊額外籌款金額達人均HK$300 (即3位隊員$900 ；4位隊員$1,200如此類推) ，每位隊員可獲贈限量版「逆旅先鋒」襟章。

領取「逆旅先鋒」襟章方法：

佐敦突破書廊領取 由「突破」同工代領 不需要襟章

(地圖)

同工姓名：

捐款

大會將按以上捐款總額，發放1張或按參加者人數發放多張收據。請在以下登記每位收據人資料及捐款金額，以便大會跟進安排。如不需要收據，請在「收據金額」空格輸入"0"。
*注意：輸入之「收據總額」必須與「捐款總額」相同。

第1收據人

姓名

電郵

收據金額

第2收據人

姓名

電郵

收據金額

第3收據人

姓名

電郵

收據金額

第4收據人

姓名

電郵

收據金額

第5收據人

姓名

電郵

收據金額

第6收據人

姓名

電郵

收據金額

收據總金融